Система обязательного медицинского страхования на страже интересов смолян

Вопросы здравоохранения, предоставления гражданам качественной медицинской помощи являются приоритетными направлениями в деятельности государства и каждого российского региона.

В связи с этим, одна из основных задач системы обязательного медицинского страхования (ОМС) заключается в защите прав граждан при предоставлении им медицинской помощи. Для достижения эффективных результатов в данной работе на территории Смоленской области с 2017 года работают страховые представители, которых также называют страховыми поверенными.

Страховой представитель это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий интересы застрахованных по ОМС граждан, а также обеспечивающий индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством. Важно подчеркнуть, что сопровождение страховым представителем для застрахованных граждан является абсолютно бесплатным.

В настоящее время в нашей области работают 37 страховых представителей I уровня, которые предоставляют, в основном, консультативную помощь застрахованным лицам, и 36 страховых представителей II уровня, занимающихся разрешением конкретных проблем застрахованных граждан и их информационным сопровождением на всех этапах получения медицинской помощи, а также при проведении профилактических мероприятий.

Страховые представители:

- предоставляют справочно-консультативную информацию, в том числе о праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, о порядке получения полиса ОМС;

- информируют о необходимости прохождения диспансеризации и проводят опросы по результатам ее прохождения;

- консультируют по вопросам оказания медицинской помощи; представляют актуальную информацию о графиках работы медицинских организаций, об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;

- помогают подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь;

- контролируют прохождение гражданами диспансеризации;

- организуют рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи, оказывают правовую поддержку при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в медицинской организации.

С 2018 года на Смоленщине начали работать 12 страховых представителей III уровня высококвалифицированные специалисты, которые осуществляют экспертизу качества оказанной медицинской помощи и проведенных профилактических мероприятий, обеспечивают индивидуальное

информирование застрахованных лиц с целью формирования приверженности назначенному лечению и ведению здорового образа жизни, участвуют в оперативном разрешении спорных ситуаций через взаимодействие с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, Департамента Смоленской области по здравоохранению, Территориального фонда ОМС.

По рабочим дням страховые представители осуществляют консультативную помощь в 15-ти медицинских организациях региона: ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», НУЗ «Отделенческая больница на ст.Смоленск ОАО «РЖД», ОГБУЗ «Велижская ЦРБ», ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ», ОГБУЗ «Глинковская ЦРБ», ОГБУЗ «Дорогобужская ЦРБ», ОГБУЗ «Ельнинская ЦРБ», ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ», ФГБУЗ «МСЧ 135 ФМБА России», ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника 1», ОГБУЗ «Поликлиника 4», ОГБУЗ «Сафоновская ЦРБ», ОГБУЗ «Ярцевская ЦРБ».

Консультации проводятся непосредственно в учреждениях здравоохранения, при этом не имеет значения, в какой страховой медицинской организации застрахован обратившийся гражданин: страховой представитель решит вопрос на месте или подключит представителя страховой медицинской организации по принадлежности.

К страховому представителю можно обратиться при возникновении ряда проблемных ситуаций:

- в случае отказа в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;

- при нарушении сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах (предельные сроки ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - не более 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию, плановой первичной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми - не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию, консультаций врачей-специалистов - не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи - не более 14 календарных дней со дня назначения, высокотехнологичной диагностики КТ, МРТ, ангиографии - не более 30 календарных дней со дня назначения; специализированной стационарной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи - не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или установления диагноза - не более 14 дней);

- в случае отказа бесплатного предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, если это предусмотрено Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи;

- в ситуации, когда Вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач (если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где Вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение);

- иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права нарушаются.

При возникновении любых проблем, связанных с получением медицинской помощи, застрахованный по ОМС гражданин может обратиться непосредственно к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахован по ОМС.

Телефоны отделов защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций системы ОМС Смоленской области, по которым можно обратиться к страховым представителям:

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина" - 8-(4812)-35-83-14

Филиал АО "МАКС-М" в г. Смоленске - 8-(4812)-35-62-13

Смоленский филиал АО "Страховая компания СОГАЗ - Мед"- 8-(4812)-25-03-55

Филиал «Смоленский» АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"- 8-(4812)-64-21-75

Информация о страховых представителях размещена на официальном сайте Территориального ФОМС в сети «Интернет», раздел «Главная» подраздел «Страховые представители».

БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ! Сопровождение граждан страховыми представителями на всей территории РФ БЕСПЛАТНОЕ! Предложения посреднических услуг в организации получения медицинской помощи на платной основе, это нарушение Ваших прав!